Viêm tụy cấp (nguyên nhân, triệu chứng, điều trị)

Loading...

Viêm tụy cấp là một bệnh lí cấp tính rất hay gặp, bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm và tỷ lệ tử vong cao.Theo hội nghị Quốc tế tại Hoa Kỳ chia viêm tụy thành 2 thể : viêm tụy cấp thể phù, viêm tụy cấp thể hoại tử.

1. Nguyên nhân: sỏi mật, giun, rượu, chấn thương tụy, rối loan cơ tròn Oddi, sau chụp ERCP… Ở VN hay gặp nhất viêm tụy cấp thể phù do sỏi mật hoặc giun chui ống mật.

2. Giải phẫu bệnh:

  • Viêm tụy cấp thể phù: tụy to ra , phù nề, màu xám hoặc tái nhợt. Trong ổ bụng có thể có ít dịch trong.
  • Viêm tụy cấp thể hoại tử: tuyến tụy to ra bờ không đều, có những ổ hoại tử màu xám hoặc xám đen, lẫn những ổ chảy máu đỏ sẫm. Trên bề mặt tụy có những vết bóng như những vết nến. Ổ bụng có dịch máu có khi dịch đục.
  • Sinh lý bệnh: Một số men do tụy tiết ra (đặc biệt trypsin) được hoạt hóa ngay trong tụy làm tiêu hủy tổ chức tụy.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀN

1. Toàn thân

  • Viêm tụy cấp thể nhẹ: chiếm đa số BN viêm tụy , tình trạng toàn thân trầm trọng, HA ổn định, không khó thở.
  • Viêm tụy cấp thể hoại tử: BN có biểu hiện sốc, trụy mạch.

2. Cơ năng

  • Đau bụng:
    • Xuất hiện: đột ngột, hoặc sau khi uống rượu hoặc sau bưa ăn thịnh soạn.
    • Vị trí: dau vùng trên rốn có khi lan ra 2 bên mạn sườn, xuyên ra sau lưng.
    • Mức độ và tính chất: đau cơn dữ dội, TH đauu do giun chiu ống mật bệnh nhân phải nằm ở tư thế chổng mông hoặc nằm đầu thấp gác chân lên tường.
  • Nôn và bí trung đại tiện: lúc đầu nôn ra thức ăn, sau đó nôn ra dịch dạ dày có khi lẫn dịch mật, không trung đại tiện được, bụng chướng và đầy tức khó chịu.
  • Sốt: chỉ gặp trong TH viêm tụy cấp do sỏi mật, thường sốt nhẹ,nếu sốt cao kéo dài cần nghĩ tới nhiễm trùng của những ổ hoại tử ở tụy hoặc quanh tụy.

3. Thực thể:

  • Nhìn:
    • Bụng chướng đều, có khi chướng nhiều ở vùng trên rốn
    • Ko có quai ruột nổi, không có dấu hiệu rắn bò.
    • Có thể có mảng bầm tím ở mạn sườn hai bên hoặc quanh rốn nhưng hiếm.
  • Sờ:
    • Thường thấy phản ứng thành bụng, có khi phản ứng mạnh như co cứng dễ nhầm với thủng dạ dày, tá tràng.
    • Có khi sờ thấy 1 khối ở vùng trên rốn, lan sang 2 bên dưới bờ sườn, không di động.
    • Ấn điểm sườn lưng đau chói.
  • Gõ: Gõ trong ở vùng cao, đục vùng thấp(nếu có dịch tiết ở trong ổ bụng)
  • Nghe: không thấy tiếng nhu động ruột. Đôi khi có tràn dịch màng phổi, khám thấy hội chứng 3 giảm ở vùng thấp.

CẬN LÂM SÀN

1. Sinh hóa và huyết học:

  • Amylase :
    • Amylase máu: tăng cao (bình thường < 220U/l), nhưng không phải đặc hiệu cho viêm tụy cấp cấp, còn gặp trong thủng ổ loáet dạ dày- tá tràng, chửa ngoài tửcung…
    • Amylase niệu: tăng cao (bình thường< 1000U/l), tăng cao nhất trong giờ đầu rồi giảm dần, và trở lại bình thường sau 1 vài ngày đến 1 tuần.Tuy nhiên Amylase không tăng cung không loại trừ viêm tụy cấp.
  • Lipase tăng: Xuất hiện muộn nhưng có giá trị chẩn đoán và theo dõi.
  • Ure máu tăng do mất nước.
  • Glucose tăng do giảm tiết Insulin, tăng tiết Glucagon và Cathecholamin.
  • Ca2+ và Mg2+ máu giảm, sự giảm Glucose máu va Ca2+ chỉ thoảng qua rồi trở lại bình thường.Nếu thay đổi nhiều và kéo dài thì thường gặp trong viêm tụy cấp thể nặng và có ý nghĩa tiên lượng.
  • Bạch Cầu tăng, tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
  •  Huyết thanh tăng do cô đặc máu.

2. X Quang:

  • Chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy các dấu hiệu không đặc hiệu sau:
    • Giãn quai ruột ở vùng lân cận với tụy
    • Quai ruột chướng hơi.
    • Hình ảnh vôi hóa tụy trong viêm tụy mạn.
    • Phát hiện các bệnh khác ở trong ổ bụng đẻ loại trừ viêm tụy cấp.
  • Chụp phổi: có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi.

3. Siêu âm tụy: thấy kích thước tụy to, vùng hoại tử tụy, nang giả tụy, hình ảnh vôi hóa nhu mô tụy, hoặc sỏi tụy, những ổ dịch do viêm tụy cấp gây ra ở quanh tụy , ở vùng lân cận tụy, hoặc xa hơn. Siêu Âm cho phép thăm dò đường mật, túi mật để phát hiện sỏi, giun trong đường mật.

4. C.T scanner: Cho thấy hình ảnh, kích thước tụy, mức độ tổn thương và vị trí tổn thương tụy, ổ dịch hoặc ổ hoại tử tụy.

5. M.R.I: cho thấy hình ảnh ,kích thước tụy, các tổn thương ở tụy và ngoài tụy.

BIẾN CHỨNG

1. Biến chứng toàn thân:

  • Trụy tim mạch: do tổn thương nội mạc của thành mạch làm thoát nhiều huyết tương vào gian bào, xung quanh tụy, sau phúc mạc đưa tới giảm khói lượng tuần hoàn à choáng giảm thể tích.
  • Suy hô hấp: Dp TDMP, hoặc do nằm lâu ứ động đờm dãi, viêm phổi, xẹp phổi.
  • Suy giảm chuqcs năng thận do giảm khối lượng tuần hoàn và tình trạng co mạch.
  • Biến chứng tiêu hóa: liệt ruột cơ năng, với thể nặng có thể gây loét dạ dày tá tràng.
  • Thần kinh: vật vã, hốt hoảng, nặng hơn là hôn mê.
  • Có thể đông máu rải rác trong lòng mạch.

2. Biến chứng trong ổ bụng:

  • Ổ dịch khu trú thường ở quanh tụy, trước tụy, khoang giữa gan và thận phải, khoang lách thận. Những ổ dịch này thường không có vách ngăn, thường tự tiêu, không để lại di chứng..
  • Ổ hoại tử : khu trú hoặc lan tỏa, gồm dịch xuất tiết, nước máu cũ lẫn tổ chức hoại tử tụy tạo thành mộy chất dịch màu nâu đỏ hay xám đen.Quá trình hoại tử tụy có thể lan ra cơ quan lân cận, tình trạng BN nặng tỷ lệ với tử vong cao.
  • Abces tụy: Thường xuất hiện muộn vào tuan thứ 3-4 của bệnh do từ những ổ vô khuẩn sau đó bội nhiễm tạo thành
  • Nang giả tụy: là những tổ chức dịch tụy, thường hình thành trong 4 tuần đầu của bệnh., trong lòng nang chứa chấ dịch màu vàng nhạt hoặc nâu, có nồng độ Amylase cao, khi nang bội nhiễm tiến triển thành abces. Có TH nang giả tụy tiến triển thành nang tụy mạn tínhà phải can thiệp ngoại khoa.

TIÊN LƯỢNG

Theo bảng Glasgow, đánh giá từ khi BN vào viện. + Tuổi>55 + BC > 1500/mm3 + Glucose máu >10 mmol/l (> 1,8 g/l)+ Ure máu > 16 mmol/l + PaO2 máu <60mmHg + Ca2+ máu < 2 mmol/l + Albumin máu <32 g/l + LHD >600 u/l BN có từ 3 yếu tố trở lên là viêm tụy cấp nặng, càng nhiều yếu ố tiên lượng càng nặng.

ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

1. Điều  trị nội khoa là chủ yếu:

  • Hồi sức chống sốc:
    • Bù nước, điện giải, dung dịch keo, huyêt tương, Albumin.
    • Theo dõi tình trạng huyết động, HA tĩnh mạch trung tâm, đặ sonde bàng quang để theo dõi nước tiểu. Trong TH cần thiết sau khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn, thêm thuốc co mạch trợ tim (Dopamin, Dobuamin..)
  • Giảm đau:
    • Không dùng morphin do gây co thắt cơ Oddi, không dùng giảm đau chống viêm Non Steroid vì làm ăng sự suy giảm chức năng thận, và tăng nguy cơ chảy máu dạ dày tá tràng.
    • Dùng : Mepridin, Keterolac. Phương pháp phong bế thần kinh, gây tê ngoài màng cứng.
  • Trong những ngày đầu: đặt sonde dạ dày, rửa dạ dày bằng huyết thanh. Lưu sonde đến khi BN trung tiện được. Nếu suy giảm hô hấp: cho thở Oxy, nếu có TDMP thì chọc hút dẫn lưu dịch, nếu suy hô hấp thì cho thở máy.
  • Giảm sự bài tiết của tụy :
    • Hút dịch dạ dày, nhịn ăn.
    • Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch: Glucose và Insulin.
    • Dùng Cimetidin nếu BN có viêm loét dạ dày tá tràng.
    • Các thuốc: kháng H2 , kháng cholinergic, Somatostatin, Stilamin, Dimedron.
  • Chống suy thận: Bù đủ dịch theo PVC, lợi tiểu, chạy thận nhân tạo.
  • Chống hiện tượng đông máu rải rác trong lòng mạnh: truyền các yếu tố đông máu.
  • Chống nhiễm khuẩn bằng KS.
  • Nuôi dưỡng:
    •  Đường tĩnh mạch trong giai đoạn đầu.
    • Nếu BN ổn định, cho ăn đường miệng.
    • Mở thông hỗng tràng nếu phải nuôi dưỡng lâu.

2. Điều trị ngoại khoa.

Chỉ định:

  • Khi viêm tụy cấp có biến chứng
  • TH nghi ngờ với bệnh ngoại khoa khác
  • TH hồi sức tích cực sau 3 ngày không kết quả.

Điều trị viêm tụy cấp do sỏi:

  • Viêm tụy cấp thể phù nề: mổ lấy sỏi (giun), dẫn lưu Kehr; mở bao tụy, dẫn lưu ổ tụy.
  • Viêm tụy cấp thể hoại tử: điều trị những biến loạn toàn thân trước, khi ổn định mới phẫu thuật.
    • Dẫn lưu vùng tụy tổn thương .
    • Lấy hết vùng tụy tổn thương và dẫn lưu.
    • Cắt bỏ phần hoại tử và dẫn lưu.
    • Cắt tá tràng và đầu tụy. Có thể nội soi tụy mật ngược dòng (ERCP) lấy dỏi giun hoặc cắt cơ vòng Oddi trong TH BN  không có khả năng phẫu thuật.

Điều trị viêm tụy cấp không do sỏi:

  • Ổ hoại tử nhiễm trùng: lấy bỏ tổ chức hoại tử, đặt dẫn lưu.
  • Abces tụy: lấy mủ, tổ chức hoại tử, đặt dẫn lưu.
  • Nang giả tụy:
    • Nang < 5cm thì chọc hút.
    • Nang >5cm thì phẫu thuật nối nang với ống tiêu hóa, cắt bỏ nang hoặc dẫn lưu nang ra ngoài.

Viết một bình luận

bình luận

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *